幼年类风湿关节炎是发生在2~16周岁儿童的一种慢性自身免疫性疾病,以慢性关节滑膜炎为特征,与成人类风湿关节炎相比,全身症状更?#29992;?#26174;。如何用药方能既改善症状、缓解病情,又保证儿童能够健康成长呢?

不得已才联药

按传统分类,本病的治疗药物可分为:非甾体抗炎药(NSAID)、植物药、糖皮质激素、改善病情用药(DMARD)和生物制剂。临床治疗一般开始时先使用一线药物,如效果不理想,则逐渐?#26469;?#20351;用二线、三线药物,即金字塔治疗方案。幼年类风湿关节炎临床治疗以NSAID为一线药物;以青霉胺、柳氮磺吡啶、羟氯喹、金制剂等为二线药物;以糖皮质激素、甲氨喋呤、免疫?#31181;?#33647;物等为三线药物。

20世纪90年代初世界卫生组织(WHO)推出了新的分类方法:
1、改善症状用药(SMARD),这类药物能改善滑膜炎,如关节肿胀、疼痛、活动受限及发热等全身症状,主要包括NSAID、糖皮质激素等。
2、改善病情用药,与改善症状用药的根本区别在于,改善病情用药除?#22235;?#25913;善滑膜炎及全身症状外,还能阻止关节结构和骨质的进一步受损,这类药物主要有甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特等。

目前,成人类风湿关节炎治疗主张及早使用改善病情用药,阻止关节结构和骨质的损伤。而在儿科,是否及早使用改善病情用药?#28304;?#22312;着争议。

有学者认为,幼年类风湿关节炎的金字塔治疗方案中,NSAID等改善症状用药虽然在治疗的开始阶段可以缓解患儿滑膜炎、疼痛、肿胀、活动受限等症状,但是无法阻?#22815;?#24310;缓关节结构和骨质损伤的出现和加剧,因此不能从根本上减少患儿致残的患儿失去最佳的治疗时机。改善病情用药起效时间较长(最短的也要1~2个月),与改善症状用药早期联合使用,恰好能?#26893;?#21333;独使用改善症状用药治疗幼年类风湿关节炎的缺陷,亦能?#26174;?#22320;减轻患儿的痛苦,缓解症状。对此,吴学东表示,对于患儿联合使用药物仍需谨慎,仅仅在两种情况下可以考虑联用。一为单药治疗(如应用NSAID)效果?#24739;?#26102;联用,二为病情?#29616;兀?#20026;减少复发而联用。

激素:仅为临时治疗措施

幼年类风湿关节炎的发病与发展的病理生理机制十分复杂,?#20004;?#23578;?#24202;?#26126;,由于发病人群为儿童,其特殊代谢与营养发育,使用药的安全性和有效性受到更高的要求。其中,激素的使用剂量和时机倍受关注。

临床治疗幼年类风湿关节炎,相比起NSAID应用须早的观念,糖皮质激素属于较晚上治疗前线的药物。NSAID是通过?#31181;?#29615;氧合酶,减少前列腺素的合成而发挥抗炎、止痛、消肿、退热作用的。但临床通常不建议患儿同时使用两种或两种以上的NSAID,因为不同NSAID合用效果并不叠加,但不良反应如恶心、呕吐、消化道溃疡等胃肠道症状增多,肝、肾脏毒性会加大。NSAID治疗效果欠佳?#20445;?#31958;皮质激素是可作为临时的治疗措施。在患儿全身症状?#29616;兀?#22914;?#20013;?#39640;热,或并发多浆膜炎、虹膜睫状体炎?#20445;?#20063;可及时加用糖皮质激素。为了减少糖皮质激素带来的不良反应,一般主张使用≤10mg/d的泼尼松(或等效剂量的其他糖皮质激素)来缓解患儿全身及?#26893;?#30151;状,改善其生活质量。

总的来说,鉴于患者特殊性,安全性第一原则是幼年类风湿关节炎选药的第一原则,选择对肝、肾、血液及生殖系统影响小的药物,确保用药的安全可靠。在尽量兼顾安全与有效的前提下,缓解患儿症状、减缓或阻止病情发展,尽可能降低致残率。应针对患儿的病情、病程、年龄、营养发育状况,选择相应的药物、剂型、剂量及给药途径,使治疗更有针对性,更具人性化。