老年患者组织器官呈生理性退行性变化,免疫功能逐渐减退,常同时患多种慢性疾病,如高血压、冠心病、糖尿病等,易诱发各种感染,尤其是严重细菌性感染。抗菌药物是老年患者最常应用的药物,但由于老年患者各脏器血流量减少,肝脏重量减轻,肾小球滤过率下降,影响了药物的吸收、分布、代谢和排泄过程,生物利用度及清除速率都有改变。因此抗菌药的使用,须权衡定夺。

1、减轻肝、肾损害

肝、肾损害的程度与药物浓度的持续时间?#27844;兀?#22312;使抗菌药发挥最大效应的前提下,应尽可能减少药物高浓度所持续的时间。氨基糖苷类、氟喹诺酮类每日1?#32963;?#33647;,既能提高疗效,又降低了不良反应,减轻肝、肾毒性。

氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等的治疗浓度范围狭窄,且个体差异较大,主要经肾排泄。老年患者肾功能因年龄增长而减退,以致药物在体内蓄积,血药浓度升高,肾毒性发生率增高,严重者可致肾功能衰竭,应尽量避免应用。

2、联合用药

抗菌药联合应用在大多数情况下是不必要的,除非病原菌有产生耐药性的危险时,否则不应将联合用药作为一种常规抗菌治疗。但老年患者感染特别是肺部感染、感染性心内膜炎、败血症多属重症或混合感染,单一用药常难以奏效,且易产生耐药菌株。

为了提高疗效与减少耐药菌株的产生,联合应用2种或2种以上的抗菌药物,可扩大抗菌谱,发?#26377;?#21516;抗菌作用,并减少各自药物的用量,延长给药间隔时间,减少肝、肾毒性。如β-内酰胺类与氨基糖苷类联合应用,对肠球菌?#34892;?#21516;作用或相加作用,但对革兰阴性杆菌则无协同抗菌作用。需要注意的是,联合用药后药物不良反应将增多,应权衡利弊,根据老年患者的病情慎重考虑。

3、宜用杀菌剂

老年患者组织器官病灶内细菌的清除,更有赖于有杀菌作用的抗菌药。可根据病情需要选用毒性低的青霉素类、头孢菌素类和其它β-内酰胺类,也可根据病情选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类药,但应根据患者肾功能情况以调整用药剂量和间隔。

氨基糖苷类、氟喹诺酮类的杀菌作用呈浓度依赖型,其抗菌活性与体?#21495;?#24230;密切相关,浓度越高,抗菌活性越强。青霉素类、头孢菌素类和其它β-内酰胺类、万古霉素的杀菌作用呈时间依赖型,需适当增加给药次数,尽可能长时间血药浓度保持在最小抑菌浓度以上。

4、?#20048;?#20108;重感染

二重感染是抗菌药的主要不良反应之一。老年患者由于免疫功能减退,长期应用抗菌药可使敏感菌群受到?#31181;疲?#32780;一些不敏感菌如真菌等乘机生长繁?#24120;?#24341;起新的严重感染。多见于应用广谱抗菌药、晚期肿瘤、应用糖皮质激素及免疫?#31181;?#21058;的老年患者。常见的二重感染有口腔真菌感染、败血症、伪膜性肠炎、真菌性肠炎、白色念珠菌阴道炎等。老年患者基础病变多,一旦病情被控制,体温正常、症状消退后3天,应及时停药。

应用阿莫西林、氨苄西林、头孢曲松、头孢哌酮、头孢甲肟、林可霉素、克林霉素等,可能导致菌群失调,即使是?#26893;?#24863;染,用药剂量不大,时间不长,也可能引起伪膜性肠炎等二重感染,应引起基层医生的高度重视。必要时应给予万古霉素等药物治疗,或视病情联用抗菌药与抗真菌药,?#20048;?#20108;重感染的发生。

5、个体化用药

老年感染患者的病情一般较严重,应严格掌握抗菌药的适应证,用药起点不可过高,用药剂量和时间长短视病情及个体反应而定,寻求合适剂量,剂量一般为成年人剂量的2/3~3/4,当病情得到控制或减轻后,应适当减少用药剂量或调整给药时间间隔。

为使抗菌药在感染部位能达到足够的浓度,宜静脉给药,但部分老年患者合并?#34892;?#33041;血管疾病,应适当控制输液的量及速度,不可超过心脏负荷,避免发生急性心力衰竭。